Minsal mira a Brasil, Costa Rica y Uruguay como modelos para la reforma de Salud: ¿Qué dice la experiencia en esos países?

Desde la cartera de Salud, su titular, la ministra María Begoña Yarza, dice tomar el desafío con "mucha responsabilidad". En entrevista con El Mercurio, comentó que el punto de partida fue estudiar las reformas de salud que se han implementado en América Latina, específicamente las de Brasil, Costa Rica y Uruguay.

En paralelo, buscan avanzar en las experiencias nacionales, como el APS (Atención Primaria de Salud) universal "que partiría en septiembre con seis comunas en las cuales vamos a pilotar la idea de que toda persona que habite en el territorio pueda atenderse en la atención primaria", de manera de recoger de esa experiencia datos sobre cuánto financiamiento se necesita, los recursos necesarios y la competencia de los profesionales.

Además, mediante los CRR (Centros de Resolución) se buscará instalar una forma de trabajo para resolver las listas de espera, lo que incluye "establecer jornadas de 12 horas, trabajar los fines de semana. Buscamos aumentar la productividad, creemos que ese puede ser el corazón de la reforma", dijo Yarza al citado medio.

¿Cómo son las reformas de dichos países latinoamericanos? En el caso de Brasil, éste cuenta con el Sistema Único de Salud (SUS); un sistema público, universal y gratuito, financiado por impuestos. Su marco legal se rige por la ley 8.080 que data de 1990.

Según detalla el documento de la Superintendencia Nacional de Salud de ese país, el sistema de salud está integrado por el Ministerio de Salud, las Secretarías de Salud estatales y locales, mientras que la provisión de los servicios médicos se realiza mediante hospitales públicos y privados. Por otro lado, el sistema cuenta con planes o seguros de salud médicos y hospitalarios privados, manejados por aseguradoras.

Así, "alrededor del 75% de los servicios prestados a la población corresponde al SUS, a nivel nacional y es mantenida por el gobierno. El 25% restante es proporcionado por empresas privadas con fines de lucro y las instituciones comunitarias y filantrópicas", señala el documento.

Las directrices del SUS operan bajo una Política Nacional de Salud basada en la Constitución de 1988, que establece los principios clave para la atención sanitaria en Brasil, éstos son: descentralización de la gestión, atención integral y participación de la comunidad.

Según la escuela Andaluza de Salud Pública (España) pese a los grandes logros que ha tenido el sistema brasileño, aún se detectan algunos desafíos: primero, el financiamiento, puesto que frente a "recursos escasos y el tipo de gasto, el sistema no da abasto para atender a todas las personas que se propone de la manera en que necesitan"; segundo, mejorar la descentralización; y, tercero, la convivencia con el modelo privado, "que busca el lucro con la salud de sus 'clientes' y acaba por desmoralizar el SUS y sus avances".

Esta perspectiva es compartida por Héctor Sánchez, director de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello, quien recalca que este sistema "nunca ha funcionado exactamente como fue concebido ya que un porcentaje de la población prefirió utilizar seguros y prestadores privados y hoy cerca de un 20% de la población usa este modelo alternativo por problemas de cola y calidad".

El modelo de Costa Rica, es considerado uno de los más desarrollados de la región desde el punto de vista de su cobertura horizontal y vertical. Según la CEPAL, el modelo ha destacado principalmente su extensión de la cobertura en salud primaria, aunque en materia de descentralización sus avances han sido "más moderados".

Este modelo de salud -baso en progresivas reformas- está controlado en un alta proporción por el Estado. En concreto, son cinco las entidades públicas que juegan un rol en su estructura, donde la más relevante es la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), a cargo de asegurar y proveer la mayor parte de los servicios de salud en el país, pues se encarga de la atención primaria y la de segundo y tercer nivel.

La CEPAL resume la reforma de ese país en los siguientes ejes: la readecuación del modelo de atención primaria basado en las necesidades de salud con base geográfica y poblacional; el aumento de la capacidad resolutiva en la aención primaria; y la introducción de la atención integral a la salud a partir de la concentración de toda la provisión de servicios de salud en la CCSS. Dichas atenciones son otorgadas tanto en sus propias instalaciones o a través de la prestación de servicios del sector privado, a través de los denominados "compromisos de gestión".

En cuanto al financiamiento, todos los trabajadores deben asegurarse de manera obligatoria, ya sean asalariados o independientes, y a las personas en situación de indigencia las asegura el Estado, mientras que el tercer aporte lo realizan los empleadores.

"Este es uno de los sistemas que se ha considerado uno de los más exitosos del mundo. Ellos tenían un sistema centralizado de los fondos, pero se hicieron algunas mejoras para poder utilizar de mejor manera la autonomía de las distintas regiones, manteniendo un financiamiento a través de impuestos generales", comenta el doctor Jorge Ramírez, especialista en Salud Pública de la Universidad de Chile.

En la misma línea, Sánchez afirma que este modelo de seguridad social tiene como eje "la Caja costarricense de seguro social de carácter tripartito (estado-trabajadores-empleadores en su gobernanza y financiamiento); es un buen sistema de salud y ha explorado alternativas de atención con convenios privados. Hoy es un sistema mixto con participación de privados y una porción de la población compra seguros privados para atenderse".

La reforma del sistema Uruguayo es más reciente, puesto que tuvo su impulso tras la llegada al poder del Frente Amplio, a partir de 2005. El modelo se basa en "la universalización de la atención en salud a toda la población, en diferentes niveles, de accesibilidad y calidad homogéneas, con justicia distributiva en la cara económica que el gato en salud representa para cada ciudadano".

Esta reforma, que recogió aportes de las luchas de distintos movimientos del sector sanitario, reconoce a la salud como un derecho inalienable de las personas, y la considera un inestimable bien social que contribuye al desarrollo individual y colectivo.

El financiamiento del sistema se basa en aportes del Estado, empresas y trabajadores, donde los usuarios del fondo aportan -según su capacidad contributiva y estructura familiar- entre un 2% a un 6% de sus ingresos, a lo que se suma el aporte de un 5% que realizan tanto las empresas privadas como el Estado. Además, el sistema cuenta con un fondo de salud (Fonasa) como órgano administrador que reúne todos los fondos de la seguridad social para financiar los servicios de salud.

Según los datos del Ministerio de Salud Pública de Uruguay, el objetivo de la reforma es "avanzar hacia un Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) único, orientado a racionalizar las prestaciones y los recursos en salud, estimulando la integración y complementación entre efectores públicos y privados", todo ello, para mejorar "la justicia social en el acceso a las prestaciones".

Más allá de sus particularidades obvias -y asociadas a temas culturales y de idiosincracia- las tres reformas tienen en común su orientación a un seguro único universal de salud. Dicho mecanismo, explica el doctor Ramírez, está financiado principalmente "por el impuesto general o rentas generales, y eso es relevante porque es uno de los pilares en los que se basa la reforma propuesta en el borrador de la nueva Constitución y en el programa de Presidente Gabriel Boric".

Según comenta, existe consenso en la academia y en otras organizaciones globales que apuntan a mejorar los sistemas de salud, que "mancomunar los fondos es mejor que mantenerlos separados en distintas instituciones; por consideraciones positivas en términos de equidad y derechos de salud de las personas, y por otro lado, porque los costos administrativos del financiamiento se reducen, puesto que hay un seguro único de salud".

Otra ventaja, apunta el doctor Ramírez, es que con este eje se puede planificar un sistema de salud con una perspectiva sanitaria, puesto que "cuando uno tiene uno tiene varios fondos distintos de salud, puede existir competencia entre éstos y eso puede ser beneficioso para la población, sin embargo, esa competencia se hace desde una perspectiva desde el fondo con mejores ganancias, pero con un fondo único, esa competencia no existe y apunta más bien a criterios sanitarios".

Por su parte, Claudio Méndez, especialista en Salud Pública de Salud de la Universidad Austral también hace énfasis en que para avanzar a una reforma integral de salud como la que se plantea en Chile será clave considerar el cambio institucional. "Esto es, una vez que cambia la forma de reunir el cómo se financiar el sistema, también se debe evaluar los cambios estructurales para que el financiamiento no sólo garantice cobertura, sino que el acceso oportuno a las atenciones de salud", explica.

Lo anterior implica que exista personal adecuado y necesario distribuidos a lo largo del país, en que las redes de salud estén integradas y coordinadas de mejor forma; en definitiva, que exista "coherencia entre el financiamiento con aquello que proveerán los servicios de salud".

Para Sánchez, la lección principal que dejan principalmente los modelos de Costa Rica y Uruguay "es que hay que construir a partir de lo que se tiene, pues para ir reformando su sistema, estos dos países han ido aprovechando lo bueno de sus sistemas anteriores y han ido haciendo reformas progresivas en que se ha terminado imponiendo una mezcla y colaboración público privada".