A fines de junio de este año, la prensa dio a conocer un fallo judicial mediante el cual la Corte de Apelaciones de Santiago obligaba a una Isapre a cubrir los costos de una cirugía realizada en una clínica privada para corregir un defecto fetal grave denominado espina bífida o mielomeningocele (1 caso cada 2000 o 3000 nacimientos). Aparentemente la Corte Suprema habría refrendado recientemente este fallo.
Ignoro con quien se asesoraron los abogados y jueces para definir el caso. Sin embargo, la comunidad y el público general deben saber que la práctica de esta cirugía es muy discutible. El fallo sienta un precedente en extremo peligroso que puede hasta llegar a afectar el presupuesto de la nación, si el Ministerio de Salud decidiese compartir el criterio judicial señalado.
Desde enero del 2000 Chile fortificó la harina con ácido fólico, medida epidemiológica que ha reducido en más de la mitad los casos de espina bífida en nuestro país. Para los casos residuales es que se ha planteado, en ocasiones, recurrir a la apertura del útero e intervención reparativa del defecto fetal.
Los centros universitarios del país han podido realizar estas cirugías desde fines de los 80, época en que en nuestro país comenzó a desarrollarse la obstetricia moderna o medicina perinatal, hoy llamada medicina materno fetal. Sin embargo, los procedimientos que se han realizado en estos centros no han incluido la cirugía descrita para espina bífida porque sus resultados la hacían impracticable desde un punto de vista ético.
En marzo de 2011 se publicó el único estudio metodológicamente adecuado del que se dispone, que comparó 158 madres con embarazos cuyos fetos portaban el diagnóstico de mielomeningocele. Esos niño/as fueron divididos para ser tratados durante el embarazo o postparto con la neurocirugía correspondiente, en los 3 centros de Estados Unidos autorizados para realizar este tipo de terapias. El seguimiento a un año de vida no mostró cambios en la sobrevida fetal y/o neonatal, pero la cirugía prenatal se asoció a menor necesidad de operaciones derivativas para el tratamiento de la hidrocefalia concomitante, y a mejor desarrollo psicomotor a los 30 meses. Estos resultados, sin embargo, fueron a expensas de mayor riesgo de parto prematuro y dehiscencia de la cicatriz uterina en el grupo con cirugía prenatal.
De tal modo que, por lo pronto, sabemos que la cirugía fetal intrauterina en esta patología se asocia a mejoría de ciertos indicadores, pero también a morbilidad materna y fetal: parto prematuro, rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de placenta, edema pulmonar agudo, hospitalización prolongada, necesidad de transfusión sanguínea, necesidad de unidad de cuidados intensivos, y riesgo considerable de rotura uterina en un embarazo posterior.
En Estados Unidos los comités de expertos han recomendado que se haga ver a las pacientes elegibles los riesgos potenciales de morbilidad y de mortalidad materna y fetal, presentes y futuros, y que se restrinja el procedimiento, luego del consentimiento de los padres, a sitios que realicen un número significativo de procedimientos similares cada año.
Por estas razones las cortes de justicia y los responsables de las políticas de salud para el país deben vigilar que la cirugía fetal intrauterina no represente un beneficio mayor para el ego de los tratantes involucrados, que para la madre o el feto y/o recién nacido.
Muchas reflexiones surgen a propósito de este tema: por ejemplo en el caso de los trasplantes, la prensa suele ocasionalmente elogiar un procedimiento realizado en algún centro privado donde se realiza un par de trasplantes al año, creando en el público la impresión de que eso es tan bueno como los resultados de un centro que ha realizado 100 ó 200 procedimientos en una década. Además, los centros que realizan procedimientos experimentales deben hacer público que son experimentales y que deben cumplirse una serie de requisitos para que tales procedimientos se realicen.
Finalmente, es interesante considerar que este tipo de decisiones judiciales no se compadecen ni son consistentes con la voluntad expresada por muchos, incluyendo el gobierno, de legislar a favor del aborto en una serie de condiciones. Lo consistente sería que si alguien apoya la intervención in útero para ofrecer “teóricamente” mejores expectativas al feto, también estuviese contra la interrupción del embarazo.
Dr. Enrique Oyarzún, profesor titular división de Obstetricia y Ginecología PUC
