Suprema rechaza más de 500 recursos por alzas de planes en isapres por patologías GES

SANTIAGO.- La Tercera Sala de la Corte Suprema rechazó más de 500 recursos de protección presentados por cotizantes de distintas isapres en contra de decisiones que decretaron alza del precio del plan de salud por concepto de garantías explícitas en salud (GES), ante el ingreso de 11 nuevas patologías.

En fallos unánimes, el máximo tribunal revocó fallos de distintas cortes de apelaciones del país que habían acogido las acciones judiciales de cotizantes, validando así el incremento en los valores de cobertura de la aseguradora por este concepto.

De esta forma, la instancia reiteró el criterio ya expresado el 17 de diciembre pasado y en sentencias en los últimos meses en torno a que las alzas por patologías GES se encuentran reguladas por la autoridad, por lo tanto, no existen decisiones arbitrarias al decretar aumentos por esto.

La resolución de la instancia sostiene que "el artículo 12 de la citada ley dispone que las Garantías Explícitas en Salud no pueden generar un costo individual promedio estimado para los beneficiarios de Fonasa e isapres 'significativamente diferente' de la Prima Universal", fijada por el ministerio de Hacienda en 3,77 UF anuales por beneficiario, "constituyendo el tope legal de financiamiento público del sistema".

A reglón seguido, agrega que "el artículo 13 señala los parámetros que debe tener presente el Minsal para determinar un listado de prioridades en salud y de intervenciones sanitarias", para lo cual "debe acudir a estudios epidemiológicos, de carga de enfermedad, revisiones sistemáticas sobre la efectividad de los tratamientos contemplados, evaluaciones económicas, demanda potencial y capacidad de oferta del sistema".

En seguida, el artículo 14 prescribe el fin específico de tales estudios, tras los cuales "se elabora un listado de enfermedades y sus prestaciones, las que se sujetarán a las garantías explícitas, cuya propuesta se somete a un proceso de verificación del costo esperado por beneficiario mediante un estudio dirigido y coordinado por el ministerio de Salud".

"Dicho análisis estimó un costo esperado por beneficiario para un período de tres años de 3,71 unidades de fomento anuales para Fonasa (inferior a la Prima Universal fijada por el ministerio de Hacienda) y de 3,78 para las Isapres", recuerda el máximo tribunal.

Expuesto lo anterior, la Suprema sostiene que "así las cosas, las isapres están plenamente autorizadas por ley para fijar, en las condiciones antes reseñadas, diferentes precios para el otorgamiento de las GES a sus beneficiarios, entre otras razones por las particularidades de sus carteras de clientes que difieren unas de otras, lo que se traduce en una demanda real de esta cobertura por parte de los afiliados también diversa".

"Asimismo, se debe tener presente que el referido estudio de Bitrán y Asociados Ltda. sólo comprende los costos directos por concepto de prestaciones de salud, esto es, consultas médicas, exámenes, procedimientos diagnóstico-terapéuticos, cirugías, medicamentos e insumos que se encuentren especificados en las respectivas canastas", recuerda.

Por lo anterior, añade, "las isapres al determinar el precio GES para su cartera, además de considerar que dicho valor debe abarcar un período de tres años –período en el que la tarifa no puede ser alterada- y los costos directos recién referidos, también deben incluir los costos indirectos que apuntan principalmente a gastos de administración e insumos".