El "problema de la última cama": El documento que maneja el Minsal para la priorización de recursos médicos

Según el reporte que publicó este lunes la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (Sochimi), las unidades de paciente crítico (UPC) en la Región Metropolitana están al borde de la ocupación total: un 97% están siendo usadas y las únicas posibilidades de crecimiento están dadas por la reconversión de camas intermedias en camas intensivas o por la adquisición de nuevos equipos. A nivel nacional, un 81% de los pacientes en UPC corresponden a covid-19.

Se trata de una realidad que preocupa a todo el país, pero que se ha tornado especialmente compleja en la capital. Con un alto número de nuevos contagios diarios, que promedian los 4 mil, se espera que la demanda por camas UCI no haga otra cosa que aumentar. En regiones, la ocupación también sube: 91% en O'Higgins, 84% en Maule y 85% en Valparaíso.

Es a esta situación a la que la Universidad Católica intentó anteponerse a comienzos de abril, cuando su Centro de Bioética elaboró un documento con orientaciones éticas para abordar el "problema de la última cama", un dilema que países como Italia y España debieron enfrentar ante el colapso de su sistema sanitario. El texto fue entregado a la Mesa Social covid-19, y el Ministerio de Salud, a su vez, lo repartió en los servicios de salud.

"Es frecuente que en tiempos de pandemia se empiecen a agotar los recursos mientras crece el número de enfermos. Por esto, en ocasiones los profesionales de salud pueden verse enfrentados a decisiones dramáticas y completamente inéditas para ellos, como tener que elegir entre dos pacientes a cuál tratar y a cuál dejar sin tratamiento", comienza el documento.

El "problema de la última cama" es, explica el artículo, es "una situación extrema ante la que conviene tener claridad a priori, pues es natural que en ese momento las emociones se agolpen y resulte difícil realizar un juicio moral ponderado y cierto". Aquel punto, reportan los equipos de salud, parece estar cerca, aunque el ministro Mañalich aseguró este martes que "no hemos llegado" a él.

Para iniciar las recomendaciones, los autores hacen una lista de lo que consideran "criterios injustos" e "incompatibles con una medicina centrada en la persona". El primero tiene que ver con el orden de llegada, que supone que una persona con mejor condición tiene preferencia antes que una más grave si llegó primero. "La norma 'primero en llegar, primero en ingresar' puede ser justa para la atención en un restaurant, pero no lo es cuando está en juego la vida y el paciente rezagado no puede 'ir a comer a otra parte'", defienden.

El segundo criterio es el del "máximo beneficio posible". "Puede discriminar entre pacientes según los años de vida de calidad que le queden, según el esfuerzo médico que haya que invertir en cada uno de ellos o puede ser una combinación de ambos", detalla. También identifican el criterio de juventud o "argumento del tiempo cumplido", que se ha promovido en otros países. "Al momento de elegir, habría siempre que optar por dejar morir al que ya tuvo su 'porción justa' y dar la oportunidad al que todavía no la ha completado", dice.

Otras directrices citadas son la de quién puede pagar, que "sigue la lógica de un libre mercado extremo (sin correcciones)" pues se privilegia a quien, con el financiamiento que realice, "permita mantener el servicio funcionando". "Empezar por los que no pagan significaría 'comerse la torta' sin reemplazarla, y terminaría acabándose", se lee. También se habla del argumento "populista" de "el que más conviene", que postula que "se debe salvar a aquel que es más valorado por la sociedad o el que es más útil para ella".

Siguiendo con la lista, aparecen los criterios de "el que más se lo merece", que "parte del supuesto que se debe premiar a quien ha hecho un esfuerzo por cuidarse" y el de "lo que el paciente decida", que se asocia a la idea de que "el cliente siempre tiene la razón". "Aquí el médico supone que honra la autonomía del paciente y actúa acatando lo que él decida, al margen de su juicio clínico", explica.

El último de los "criterios injustos" es el de "el que tiene más éxito terapéutico" o "argumento del triage militar". "Frente a una situación de necesidad extrema y escasez de recursos, los militares han inventado un sistema para determinar quién está esencialmente más allá de la ayuda y, por lo tanto, deciden no utilizar sus pocos recursos en él. Se trata de un cálculo estratégico de recursos, basado en criterios de inclusión y exclusión estrictos", se describe.

Luego de detallar los criterios que se han utilizado, la UC señala que el equipo médico "no decide sobre quién tiene que vivir y quién tiene que morir, sino que trata de ofrecer una atención adecuada a la condición clínica del paciente, de acuerdo con los medios que tiene a disposición en un contexto dado". "En pocas palabras, el foco central de la atención médica no es la cama, sino el paciente y los pacientes que hay que cuidar, aun cuando se vuelva imposible curar", dicen.

"La 'última cama' la recibirá el paciente para quien la UCI sea la opción más apropiada", aseguran. "Cuando hay más de un paciente en esta condición, la asignación deberá hacerse de acuerdo con prioridades clínicas objetivas según la valoración de especialistas (comité u oficial de triage), según la situación del momento y la estimación del pronóstico de recuperación según el juicio clínico". Adicionalmente, se propone poner un foco semejante en "el cuidado que se le brindará a quien no ocupará esa última cama".

Si bien el documento no entrega una normativa para aplicar en estas circunstancias, sí presenta una lista de "criterios generales para el cuidado de los pacientes en UCI", que refuerza ideas como que "cada persona merece un trato digno" y que "la consideración de la condición del paciente es anterior a la consideración de los recursos a disposición", además de "hacer todo lo posible con lo poco (o mucho) a disposición".

Además se entregan "recomendaciones específicas" como tener un listado de los recursos a disposición y de los pacientes "en quienes se juzga proporcionado el ingreso a una UCI". Se sugiere "incorporar explícitamente en la entrega de turno las disposiciones específicas para cada paciente" y "establecer el pronóstico vital para determinar la proporcionalidad de la ventilación mecánica". También se recomienda tener un contacto a quien consultar sobre conductas a implementar, como un médico de mayor experiencia o algún miembro del comité de ética asistencial, y realizar interconsultas con cuidados paliativos.

Por último, el documento presenta un diagrama de flujo para "ayudar en el proceso de toma de decisión" encabezado por la pregunta "¿Es necesario y proporcionado?". Otros criterios que dirimen el acceso a UCI son la gravedad y los requerimientos ("a gravedad similar, menos requerimientos determinan prioridad") y la disponibilidad de cupos. Una vez dentro, se analiza si hay "respuesta al tratamiento en un tiempo razonable". De no haber, se traslada a una unidad para manejo médico no invasivo, a la que también se le envía si al cabo de algunos días no alcanza los criterios de egreso UCI y tiene bajas expectativas de recuperación.