El filósofo Luca Valera —doctor en Bioética y Filosofía por la Università Campus Bio-Medico di Roma, pero radicado en la U. Católica de Chile desde 2015— miró con atención lo que estaba sucediendo en Italia, su tierra natal, cuando la tragedia que provocaba el covid-19 todavía no golpeaba a Chile. A la cabeza del Centro de Bioética UC, el documento que emigró de una sociedad de medicina italiana y recomendaba priorizar la atención para pacientes menores de 70 años le chocó.
"Nos hizo reflexionar sobre que el criterio de la edad del paciente podía convertirse en uno de exclusión para no intubar o para no asignarle ventilación mecánica a alguien. Como centro, a partir de esto y hablando con directores de otros centros, sobre todo de Italia, empezamos a formular documentos", cuenta en conversación con Emol.
El primero llegó a manos de la Mesa Social covid-19 el 31 de marzo y se centró en entregar "orientaciones éticas" para enfrentar la emergencia sanitaria en cuanto a la admisión a la UCI, el tratamiento en estas unidades, con respecto al equipo clínico y a la gestión de cada centro sanitario. El documento fomentaba "cuidar por sobre curar" y resaltaba la importancia de "procurar una muerte digna", además de "cuidar a los que cuidan".
El segundo, aunque fue redactado en abril, circuló sobre todo esta semana. Titulado "Orientaciones éticas ante el llamado 'problema de la última cama'", el texto busca anticiparse a las "decisiones dramáticas y completamente inéditas" que tendrán que enfrentar los profesionales de la salud ante la alta demanda por atención y la finitud de los recursos. En él, los autores detallan una serie de "criterios injustos" a la hora de priorizar la atención, como la edad, el poder adquisitivo, el"merecimiento" basado en el comportamiento del paciente o lo que la persona decida con respecto a su propia vida.
—Varios de esos criterios pueden sonar lejanos a nuestra realidad, pero me imagino que si fueron abordados en el documento es porque se barajan en algún lugar...
—Los pusimos para tratar de delinear cuáles eran los posibles criterios, sabiendo que algunos eran más aceptados y otros menos. El tema de la edad fue planteado en Italia y en cierta forma en España. Algunos de estos criterios son implícitos: se consideran aunque no se pueden decir explícitamente en las guidelines internacionales. En un artículo que fue publicado en el New England Journal of Medicine se dijo que no teníamos que hacer discriminaciones arbitrarias, como el tema socioeconómico o de la edad, pero en revistas como The Lancet fueron publicados artículos donde se dice por ejemplo que en EE.UU. hay una mortalidad más alta de los latinos o de las poblaciones más vulnerables.
"Algunos de estos criterios son implícitos y se consideran aunque no se pueden decir explícitamente en las guidelines internacionales [pero] fueron publicados artículos donde se dice, por ejemplo, que en EE.UU. hay una mortalidad más alta de los latinos o de las poblaciones más vulnerables"
Luca Valera
—¿Qué han observado de esos criterios en otros países?
—El first come, first aid —el primero que llega es el primero que se atiende— es un criterio que se usa en el triage: quien llega primero, a paridad de condiciones, recibe antes una atención. En Inglaterra y Bélgica sigue siendo utilizado, aunque a nosotros nos parece bastante raro, porque el que llega primero no tiene por qué tener antes una atención. Lo que decimos sobre quién es más joven también fue un tema de debate con la carta de Abraham Santibañez, y el último criterio es el tema de lo que el paciente puede decidir.
—Lo de Santibáñez era un poco de ambos: él consideraba que, por su edad, el tratamiento más adecuado para él ante la escasez de recursos era uno que no implicara ocupar un ventilador.
—Se empezó a plantear por algunos colegas que, como Abraham Santibañez dijo que puede rechazar el ventilador porque piensa que una persona más joven tiene más derechos, igualmente si yo pienso que ese tratamiento es demasiado oneroso, a priori tengo que decir que no voy a acceder a él. Entonces se comenzó a hablar de declaración o testamento biológico para llegar también al tema, que se empezó a ver en ciertos momentos, de la eutanasia, y este es un contexto de urgencia máxima. En la Urgencia, los médicos no pueden sentarse a mirar las declaraciones anticipadas. Es muy distinto hablar de eutanasia por las enfermedades crónicas o degenerativas, como se ha hecho en otros países, que si acá un paciente llega a la urgencia. Ahí el médico siempre tiene el deber de hacer lo que está en su poder hacer.
"Cuidar a los que cuidan"
—En ambos documentos se presenta la preocupación por el bienestar mental y emocional del personal de salud, ¿cómo es para ellos este escenario extremo?
—Fue uno de los temas que en la mayoría de las recomendaciones internacionales no estaba. Nosotros quisimos destacar ese punto justamente viendo lo que había pasado en otros países: escuchamos testimonios de Italia, donde se veían camiones que salían llenos de ataúdes y los médicos ya estaban súper agobiados. Nosotros incluimos en el Centro de Bioética a un intensivista —Ricardo Castro— justamente a partir de esta pandemia, porque antes no estaba y teníamos que saber qué les estaba pasando a ellos. Las recomendaciones, guidelines, comités de ética y todo ese debate que se está teniendo sobre el tema sirven para bajar esa tensión, porque los médicos de verdad se enfrentan a situaciones muy pesadas.
—¿Y cuáles son las recomendaciones para ellos?
—La primera cosa que quisimos decir es que tenemos que cuidar la salud mental de los médicos buscando minutos de descanso, haciendo que los hospitales y clínicas puedan tomar en cuenta este punto e insertarlo en el management del mismo hospital: considerar espacios de descanso y reflexión. Por otro lado, una cosa que ha servido a nivel internacional es bajar la responsabilidad de los médicos tratando de hacer protocolos para que no se sientan solos cuando toman la decisión. Por eso nosotros decimos que es importante buscar la opinión de un segundo médico o tener momentos de formación general, aunque sea con ideas muy básicas, sobre qué significa tomar esas decisiones que son éticamente difíciles. Sabemos que los comités de ética no pueden llegar a responder a todo, porque muchas veces esas decisiones se toman a las 3 o 4 de la mañana. Por eso es mejor formar a los médicos y a los especialistas, para que ellos sepan cuáles son los temas éticos que están en juego.
"El enfoque utilitarista es lo que ha sido más utilizado a nivel internacional, porque se comunica que lo único que importa es si una terapia puede maximizar o no algunos beneficios, si es capaz de 'salvar las más vidas posibles'. Cuando uno dice eso, pareciera que no importara cuáles son esas vidas"
Luca Valera
—Sus documentos relevan siempre el foco en que los pacientes personas, ¿cómo compatibilizar esa noción en un contexto en que se habla principalmente en cifras?
—Ese punto específico no ha sido abordado, pero lo que sí abordamos es este enfoque básicamente utilitarista, que enfatiza mucho en los números. Esto lo conversamos con el rector y lo estamos publicando en una revista internacional importante, porque ese enfoque, sobre todo en Latinoamérica, es muy difícil y es casi imposible. El enfoque utilitarista es lo que ha sido más utilizado a nivel internacional, porque se comunica que lo único que importa justamente es si una terapia puede maximizar o no algunos beneficios, si es capaz de 'salvar las más vidas posibles'. Cuando uno dice eso, pareciera que no importara cuáles son esas vidas.
—¿Y cuál es el enfoque que ustedes proponen?
—Nosotros decimos que para el contexto cultural en el que estamos, no es muy adecuado ese enfoque muy utilitarista, que es muy anglosajón, norteamericano. Nuestro enfoque, y lo que quisimos destacar en el documento, es el 'uno a uno': que el médico considere a cada paciente y su condición clínica en particular, en cuanto persona. Por eso decimos que ese 'dilema de la última cama' para nosotros no se plantea, porque no es un dilema. El dilema filosófico más famoso es el del tren que si va por un lado mata a cinco trabajadores y si se dobla la palanca va a matar solo a uno. Los utilitaristas dicen que es mejor matar uno que matar a cinco. En este contexto, para nosotros no es un dilema, porque el médico lo que hace no es salvar la vida de uno para dejar morir al otro, sino que mirar uno a uno a todos los pacientes, teniendo en cuenta los recursos, y considerando eso darle el tratamiento más adecuado a cada uno, que puede ser para una persona la ventilación, para otra algo distinto, y para otros cuidados paliativos. El enfoque siempre tiene que ser personal, nunca numérico.
