En noviembre de 2010, a nueve meses del terremoto que sacudió a Chile, el servicio de salud de Talcahuano reportaba un aumento inusual: entre abril y septiembre de ese año, se incorporaron 1.709 mujeres al control de embarazo, 113 más que las que se contabilizaron en el mismo periodo el año anterior. "Hemos constatado un notorio aumento de las consultas obstétricas en la zona más dañada por el terremoto", reconocía en ese momento el también ministro de Salud, Jaime Mañalich.
La tendencia se repetía en otros servicios, como el de O'Higgins, donde se contaban 164 embarazos más que el 2009. La evidencia histórica avalaba el fenómeno: en los quinquenios de 1960-1964, tras el terremoto de Valdivia, y de 1985-1989, después del de San Antonio, la tendencia a la baja sostenida de la tasa de natalidad se quebró. La explicación, dicen quienes estudian el tema, es la interrupción de los métodos anticonceptivos por causa de la emergencia.
La realidad fue tan clara que el tema fue abordado en la actualización de las
normas sobre regulación de la fertilidad, que fue promulgada por decreto supremo en enero de 2018. El capítulo 7, titulado
"anticoncepción en situaciones de emergencia y desastres", establece que "el acceso a los métodos de regulación de la fertilidad es particularmente importante en contextos de crisis, emergencias y/o desastres, cuando las personas se encuentran afectadas por la pérdida de las estructuras de apoyo social y cuando pueden estar interrumpidos los sistemas".
El texto recomienda "abordar todas las necesidades urgentes de salud reproductiva durante situaciones de crisis, tales como acceso a métodos de regulación de fertilidad, maternidad sin riesgos, protección contra la violencia sexual; prevención y tratamiento de ITS (infecciones de transmisión sexual) incluido el VIH/SIDA".
Eso es lo que preocupa a Eduardo Soto, coordinador de Salud de la Corporación Miles y quien dirigió la primera encuesta sobre salud sexual y reproductiva en la pandemia, porque no quiere que ese escenario se repita. "Queremos evitar el aumento de embarazos no planeados, especialmente en adolescentes y mujeres más vulnerables, como migrantes, indígenas, y aquellas de bajo nivel socioeconómico", explica.
Su preocupación deriva de los resultados de la encuesta: según el estudio, dos de cada cinco personas presentaron dificultades para acceder a servicios de salud sexual y reproductiva, en el 72% de los casos asociado a los métodos anticonceptivos. También había otras cifras: 85% de quienes tuvieron dificultades para realizarse el PAP finalmente no pudieron hacerlo, y lo mismo ocurrió en un 90% de quienes solicitaron un examen para VIH.
"El embarazo no planificado es pobreza"
La encuesta que realizó Miles se hizo la última semana de abril, antes de que el Gran Santiago entrara en cuarentena total. La idea surgió luego de que la organización abriera un consultorio virtual para responder a inquietudes legales, de salud mental y sexual. Más del 60% de las consultas eran por el último motivo.
"La respondieron 514 personas y el 42% había tenido dificultades para acceder a algún servicio relacionado con la salud sexual, ya fuera a métodos anticonceptivos, tamizaje de infecciones de transmisión sexual, toma de PAP, entre otras", cuenta Soto a Emol. De eso, dice, habrá varias consecuencias. "La primera y más inmediata es el aumento de los embarazos no planeados", enfatiza.
"El embarazo no planificado es pobreza para la familia, para el país, es subdesarrollo. No queremos embarazos no planificados, no queremos población no educada, que no tenga acceso a una buena vida"
Andrea Huneeus
Es la misma preocupación que tiene la ginecóloga infanto-juvenil de la Clínica Alemana, Andrea Huneeus. Ella ha visto que los tratamientos de anticoncepción se han interrumpido por las dificultades en el acceso —por restricciones de movilidad, escasez de stock o incluso por miedo a ir al consultorio—, pero también porque se piensa que no serán necesarios debido al confinamiento. "Vamos a tener una tasa importante de embarazos no planificados, y esa es una de las preocupaciones que estamos tratando de relevar", dice a Emol.
Huneeus es drástica para señalar que más nacimientos, en estas condiciones, no son buenas noticias para el país. "El embarazo no planificado es pobreza para la familia, para el país, es subdesarrollo. No queremos embarazos no planificados, no queremos población no educada, que no tenga acceso a una buena vida", dice. Las versiones acerca de que un nuevo "baby boom" podría ser positivo debido a la baja en las tasas de natalidad, explica, está errada.
El mensaje para todas las personas menstruantes, enfatiza, es no interrumpir los tratamientos de control de fertilidad. "No es el momento de cortar los anticonceptivos", dice. Es más, señala que es posible empezar a tomar aquellos que solamente tienen progesterona —y no están combinados con estrógenos— sin supervisión médica, porque los riesgos son muy bajos. "Es cosa de ir a la farmacia y pedir uno, y a partir de los tres o cuatro días estás protegida", dice.
El foco en las adolescentes
La preocupación rodea especialmente a un rango etario específico: la adolescencia. En este grupo, las tasas de embarazo han ido constantemente a la baja en la última década: entre 2009 y 2017 se redujo casi a la mitad, pasando de un 8,2% del total de embarazos a un 4,9%. "La evidencia internacional muestra que son las adolescentes la población que se ve más vulnerada en términos de salud sexual y reproductiva en contextos de crisis, no solamente por la falta de acceso a anticonceptivos sino porque aumentan las conductas de violencia sexual", explica Soto.
Lo mismo señala Huneeus, y agrega que todavía no sabemos cómo se conjugarán esos factores. "Tenemos a las adolescentes encerradas en sus casas —es decir, con bajas probabilidades de tener relaciones sexuales con sus parejas—, pero tenemos dificultad en el acceso a la anticoncepción y tenemos la preocupación por el abuso sexual, una cifra que sube todos los años. El abuso sexual intrafamiliar representa el 90% del abuso sexual total. Ya han aparecido datos sobre las cifras de maltrato, que se han duplicado", advierte.
Para Miles, hay otro riesgo asociado sobre el cual quieren llamar la atención: "Esto podría terminar en abortos inseguros", dice Soto. Como la interrupción del embarazo en Chile no es legal fuera de las tres causales —riesgo de vida de la madre, inviabilidad fetal y violación—, hay quienes lo hacen con fármacos que consiguen en el mercado negro, que también está afectado por el cierre de fronteras. "Eso va a llevar a que las mujeres intenten interrupciones por medios más agresivos, que son mecánicos y que implican insertarse objetos, y eso lleva a mayor mortalidad", dice.
Pero aunque la preocupación más inmediata es la del embarazo no planificado, no es la única. "También queremos evitar el aumento de las tasas de infecciones de transmisión sexual", dice Soto. Si aumenta la gonorrea, "que ya estaba alta en Chile", podría tener un efecto de infertilidad en hombres y mujeres, y la sífilis podría causar muerte fetal y complicaciones en el embarazo. "¡Qué decir del VIH!", agrega. "Chile ya tenía una de las tasas de infecciones nuevas más altas de Latinoamérica, y a la falta de educación sexual y condones, ahora se agrega la falta de examen, lo que obviamente va a repercutir".
De acuerdo a la encuesta de Miles, uno de cada cinco personas consultó en un centro de salud pública por el diagnóstico o tratamiento de una ITS. De ellos, el 80% no pudo acceder a atención y un 20% optó por atenderse en el sector privado. Un 16% solicitó el examen para VIH y un 90% de esta cifra no se lo pudo realizar, principalmente porque el recinto no estaba haciendo el servicio o porque la hora le fue cancelada.
Partos sin acompañamiento
Esta semana, el Observatorio de Violencia Obstétrica (OVO) hizo un llamado al Minsal a "responder a la brevedad con protocolos para garantizar la atención de la gestación, parto y puerperio". "A casi tres meses de iniciada la crisis del covid-19 en nuestro país, nos parece inaceptable que no se hayan emitido aún, a nivel país, lineamientos para garantizar una atención óptima", dijeron en una declaración pública. A su juicio, "la atención de la gestación y nacimiento está siendo dejada de lado".
La organización comenzó en abril un catastro colaborativo sobre acompañamiento en el preparto y parto en instituciones de salud, que al 31 de mayo incluía 61 recintos públicos y 50 privados. "Según nuestros registros, solo en el 25% de los hospitales públicos se permite el acompañamiento de una persona significativa durante el trabajo de parto y del parto, mientras eso ocurre en el 87% de las instituciones privadas", exponen.
25% de los hospitales públicos permiten acompañamiento durante el trabajo de parto, versus el 87% de las clínicas privadas
En un 29% de los hospitales públicos se permite el acompañamiento solo en el momento del nacimiento y en el 46% no se acepta en ninguna instancia. La organización solicitó la elaboración de guías clínicas o protocolos para la atención de gestación, parto y puerperio en situación de emergencia, acotando que "esta falta de lineamientos puede provocar un aumento en las tasas de mortalidad materna, que en nuestro país son hasta la fecha de las más bajas de la región".
Consultada sobre estas cifras y las de acceso a anticonceptivos, la subsecretaria de Salud Pública, Paula Daza, indicó a Emol que "efectivamente el covid-19 tiene un impacto en otras enfermedades". "Por motivos de prevención hay una serie de normativas en los distintos hospitales para disminuir la propagación del virus y es por eso que hay restricciones, por ejemplo de padres para que acompañen a sus hijos en las hospitalizaciones", señaló.
"Se ha visto que, en la medida en que haya mayor circulación dentro de un hospital, en un centro de salud donde hay personas graves o inmunodeprimidas, existe la posibilidad de que se genere un brote de coronavirus. Es por eso que se están tomando estas medidas, que son estrictas y tienen un impacto en otras enfermedades, lo tenemos muy claro, es evidente", añadió.
Las "recomendaciones" del Minsal
El rol del Estado en cuanto a estas temáticas ha sido criticado por organizaciones feministas y de mujeres durante la emergencia. Uno de los hechos asociados que causó más polémica en estos círculos fue que el Gobierno no incluyera toallas higiénicas dentro de las cajas de mercadería que se repartieron, considerando que suele haber personas en edad menstrual en las familias y que los implementos que se utilizan, además de ser caros, escasean en algunos sectores.
La norma de regulación de la fertilidad actualizada en 2018 señala que "durante la fase aguda de la emergencia, se recomienda la preparación y distribución de anticonceptivos y otros elementos necesarios para la atención de salud sexual y reproductiva a toda mujer en edad fértil". "El paquete mínimo debiera incluir anticonceptivos orales o inyectables, anticoncepción de emergencia, condones, toallas higiénicas y alcohol gel", establece el documento. También dice que se debe "velar por que se designe y ponga en funciones un responsable de salud reproductiva" dentro del comité de emergencia.
A pesar de que las organizaciones denuncian que el Minsal "no ha sacado ningún protocolo respecto a salud sexual y reproductiva" desde el inicio de la pandemia, la División de Gestión de Redes Asistenciales (Digera), la División de Prevención y Control de Enfermedades (Diprece) y la División de Atención Primaria (Divap) elaboraron una presentación con "recomendaciones" y "consideraciones generales" fechada el 18 de mayo, a la cual Emol tuvo acceso.
En ella se define como "prestaciones críticas" de la atención primaria el "ingreso a regulación de fertilidad", la realización de controles asociados —como recambio de implantes anticonceptivos en usuarias con plazos vencidos y el control del primer mes post inserción de un dispositivo intrauterino—, garantizar la continuidad de despacho de los métodos anticonceptivos y la consulta de anticoncepción de emergencia.
Sobre la transmisión de infecciones por vía sexual, el documento establece prioridad para la consulta por ITS, el acceso a exámenes de VIH para gestantes y en consultas por sospecha clínica, y la continuidad de insumos de salud sexual, como condones y lubricantes, además de la terapia hormonal por tres meses. También sugiere "definir las atenciones presenciales priorizadas y las de seguimiento remoto".
